粵醫(yī)保發(fā)〔2025〕34號

廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2026年版）》及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》的通知

各地級以上市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，省社會保險基金管理局、醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　為持續(xù)做好參保患者的用藥需求，穩(wěn)步提高參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）和《廣東省基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕7號）規(guī)定，省醫(yī)保局、人力資源社會保障廳制定了《廣東省基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2026年版）》（以下簡稱《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》）及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱《2025年商保創(chuàng)新藥目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下。

　　一、嚴格做好新版醫(yī)保藥品目錄落地工作

　　《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》是我省基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險基金支付藥品費用的標準，由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品（含競價藥品）、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑等六部分構(gòu)成，并分甲、乙類。甲類藥品不設(shè)定個人先自付比例，乙類藥品先由參保人自付一定比例后，再由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定的分擔辦法支付。個人先自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，并報省醫(yī)保局備案。生育保險和工傷保險基金支付時不分甲、乙類。為保障用藥連續(xù)性，對本次調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前基本醫(yī)療保險、工傷保險基金可按原醫(yī)保支付標準繼續(xù)支付，并仍按原醫(yī)保支付標準享受“雙通道”和單獨支付政策，過渡期內(nèi)各地要采取有效措施做好銜接。

　　各地要嚴格執(zhí)行《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容，不得對目錄內(nèi)藥品的商品名進行限制，不得自行制定門診特定病種用藥范圍，不得用變通的方式增加或限制目錄內(nèi)藥品的使用。

　　二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付標準和支付范圍管理

　　（一）支付標準。協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用。競價藥品的支付標準是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準。本次調(diào)整新納入醫(yī)保藥品目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其在我省的中選價格作為醫(yī)保支付標準。支付標準以內(nèi)的費用，各地根據(jù)基金承受能力確定其自付比例和報銷比例。

　　對于確定醫(yī)保支付標準的競價藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出醫(yī)保支付標準的，超出部分由參保人員承擔，基本醫(yī)療保險、工傷保險基金不予支付；實際市場價格低于醫(yī)保支付標準的，按照實際價格由基本醫(yī)療保險基金和參保人員分擔，工傷保險基金按實際價格支付。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價格不高于醫(yī)保支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。

　　《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標準。對國家談判藥品，工傷保險基金按照國家和省醫(yī)保支付標準執(zhí)行。

　　（二）支付范圍。嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準。

　　三、切實提升醫(yī)保藥品供應(yīng)保障水平 

　　（一）做好新增藥品掛網(wǎng)工作。省內(nèi)采購平臺要通知相關(guān)藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保藥品目錄新增藥品掛網(wǎng)工作。談判藥品以及協(xié)議期內(nèi)上市的同通用名藥品，掛網(wǎng)價格不得高于《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》確定的醫(yī)保支付標準。參與現(xiàn)場競價的企業(yè)，在醫(yī)保支付標準有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價格不得高于競價時的報價。

　　（二）抓實醫(yī)保目錄藥品進院使用。一是醫(yī)保部門要大力推動藥品目錄落地實施。指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。加強協(xié)議管理，要將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議并加強考核。鼓勵各地采取積極措施推介談判藥品與定點醫(yī)藥機構(gòu)對接。及時更新我省“雙通道”和單獨支付的藥品范圍，并與《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》同步實施。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。各地醫(yī)保部門應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對特例單議病例進行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關(guān)病例實行按項目付費或調(diào)整該病例支付標準。

　　二是定點醫(yī)療機構(gòu)要切實履行主體責任。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》及時調(diào)整藥品配備，對談判藥品應(yīng)配盡配或設(shè)立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。醫(yī)院召開藥事會及談判藥品配備情況納入年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價，并與醫(yī)保支付掛鉤。零售藥店不得銷售的麻醉藥品、精神藥品、肽類激素等談判藥品，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定優(yōu)先配備。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，對談判藥品協(xié)議期結(jié)束轉(zhuǎn)為常規(guī)乙類的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)繼續(xù)將其納入本機構(gòu)藥品用藥目錄和外配目錄。

　　（三）建立藥品配備使用監(jiān)測機制。各地醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門應(yīng)建立醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測機制，以《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》為基礎(chǔ)，借助國家醫(yī)保信息平臺、藥品追溯碼等渠道，收集、完善、維護本地醫(yī)保藥品配備、流通、使用信息，加強對本地醫(yī)保藥品配備使用情況的精細化管理，督促相關(guān)企業(yè)加強目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時響應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)藥品采購和患者臨床用藥需求。各地要加強對“雙通道”處方全流程監(jiān)管，“雙通道”定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，對于指引參保人通過非“雙通道”方式外購談判藥品的醫(yī)療機構(gòu)，要予以提醒、約談，并納入飛行檢查重點對象。

　　四、進一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接

　　（一）積極推進商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。《2025年商保創(chuàng)新藥目錄》內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。支持醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店終端價格監(jiān)測。支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺”。鼓勵有條件的藥品開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價。

　　（二）積極推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍。各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險與商保“一站式”結(jié)算。

　　本通知自2026年1月1日起正式執(zhí)行。《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年版）〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕32號）同時廢止。各地在新版醫(yī)保藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄落地過程中遇到重大問題，請及時向省醫(yī)保局、人力資源社會保障廳反饋。

　　附件：

　　廣東省基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2026年版）.pdf

　　1-1.凡例.pdf

　　1-2.西藥部分.pdf

　　1-3.中成藥部分.pdf

　　1-4.協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品部分（含競價藥品）.pdf

　　1-5.中藥飲片部分.pdf

　　1-6.醫(yī)療機構(gòu)制劑（西藥部分）.pdf

　　1-7.醫(yī)療機構(gòu)制劑（中成藥部分)  .pdf

　　商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年) .pdf

　　2-1商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄 .pdf

廣東省醫(yī)療保障局      廣東省人力資源和社會保障廳

2025年12月18日