守穩(wěn)百姓救命錢 賦能產(chǎn)業(yè)新發(fā)展

　　從懷孕產(chǎn)檢到生孩子，醫(yī)保基本覆蓋了費用，生育津貼還直接打到個人賬戶，省心又踏實。”即將成為二孩媽媽的廣州市民陳女士的感受，背后是廣州“十四五”期間織密的一張多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。過去五年，廣州醫(yī)保制度體系持續(xù)完善，服務能力顯著提升，參保人數(shù)擴增至1566.5萬人，較“十三五”末增長16.1%，全民醫(yī)保網(wǎng)更加牢固；多層次醫(yī)療保障體系建設取得實質(zhì)性突破，群眾就醫(yī)獲得感切實增強。

　　在新時代新征程中，廣州市醫(yī)療保障局始終堅持以人民健康為中心，聚焦解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，錨定醫(yī)保支持醫(yī)療、賦能產(chǎn)業(yè)、服務人民三大核心定位，深入推進醫(yī)保領域改革創(chuàng)新，全力以赴保障和改善民生，奮力構(gòu)建廣州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新格局。

廣州醫(yī)保便捷服務持續(xù)深入基層。在從化，南醫(yī)五院設立了全市首家定點醫(yī)療機構(gòu) “醫(yī)保服務站”。

　　制度體系：構(gòu)建超大城市多層次醫(yī)保體系

　　廣州醫(yī)保堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的改革路徑，在全國率先形成具有超大城市特色的多層次醫(yī)保制度框架。這一框架以職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體，職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護理保險、普惠型商業(yè)補充健康保險為補充，困難群眾醫(yī)療救助為托底，形成“基本醫(yī)保+補充保險+醫(yī)療救助”三重制度體系。始終堅持呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、幫扶“弱的”，“一個都不能少”，在著力解決老百姓急難愁盼方面發(fā)揮積極作用。

　　“十四五”期間，職工醫(yī)保普通門診支付比例最高提高25個百分點，門診特定病種范圍從38個擴大到67個；醫(yī)療救助體系兜牢民生底線，累計救助困難群眾824.1萬人次，支出救助資金34.8億元。

　　長期護理保險試點深入推進，制度覆蓋人數(shù)達1312.9萬人，累計11萬失能人員享受待遇，有效緩解“一人失能、全家失衡”的社會性難題。廣州作為國家長期護理保險試點城市，探索形成的服務管理、標準建設和質(zhì)量控制經(jīng)驗，為全國制度推廣提供了實踐參考。

　　改革創(chuàng)新：機制突破引領全國醫(yī)保實踐

　　廣州以敢為人先的精神，推出一批具有全國示范意義的醫(yī)保改革舉措，破解醫(yī)保事業(yè)發(fā)展中的深層次體制機制障礙。按病種分值付費（DIP）改革持續(xù)深化，形成符合超大城市特點的支付方式“廣州方案”。

　　針對群眾就醫(yī)“反復排隊、多次繳費”痛點，創(chuàng)新打造“四端一體”就醫(yī)無感支付新模式。截至2025年底，277家醫(yī)療機構(gòu)接入無感支付系統(tǒng)，累計服務404.1萬人次，交易金額5.6億元。這項改革獲評2025年全國智慧醫(yī)保大賽一等獎，成為全國醫(yī)保便捷結(jié)算的“廣州樣板”。

　　面對群眾異地就醫(yī)“跑腿報銷難”問題，廣州醫(yī)保經(jīng)辦服務100%實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”，異地就醫(yī)備案、門診費用跨省直接結(jié)算等高頻服務“指尖可辦”。生育津貼發(fā)放流程再造，從單位申領轉(zhuǎn)向直接支付個人，發(fā)放時限壓縮至10個工作日內(nèi)，群眾獲得感明顯得到提升。

　　數(shù)字賦能：智慧服務重塑就醫(yī)體驗

　　廣州醫(yī)保主動擁抱數(shù)字化轉(zhuǎn)型浪潮，以科技創(chuàng)新驅(qū)動管理服務模式變革。全國首批上線醫(yī)保AI智能咨詢系統(tǒng)，提供7×24小時不間斷服務，累計處理咨詢超82萬次，推動醫(yī)保服務從“人找服務”向“服務找人”轉(zhuǎn)變。

　　醫(yī)保影像云建設取得突破性進展，累計上傳影像索引數(shù)據(jù)1750萬條，總量位居全國前列，實現(xiàn)跨省份、跨機構(gòu)醫(yī)學影像資料安全共享調(diào)閱。

　　藥品智慧監(jiān)管體系全面構(gòu)建，通過賦予每盒藥品“電子身份證”，實現(xiàn)13億條藥品追溯碼信息采集應用，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)形成全鏈條、可追溯的數(shù)字化監(jiān)管。基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控系統(tǒng)，精準識別疑點線索，讓醫(yī)保基金監(jiān)管模式從事后糾正向事前預防、事中控制轉(zhuǎn)變。

　　三醫(yī)協(xié)同：醫(yī)保賦能激發(fā)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新活力

　　廣州醫(yī)保的角色不止于保障，更是產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的“賦能者”。出臺《廣州醫(yī)保支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展若干措施》，從加快創(chuàng)新醫(yī)藥進院使用、促進創(chuàng)新醫(yī)藥臨床應用、拓展創(chuàng)新醫(yī)藥支付渠道、加強創(chuàng)新醫(yī)藥服務支持四方面精準發(fā)力，實施系列創(chuàng)新醫(yī)藥支持措施，為加速國家醫(yī)保談判藥品落地、助力本土生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展貢獻醫(yī)保力量。2025年12月，廣州成功舉辦國家首屆創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會，匯聚國家部委、地方政府、醫(yī)藥企業(yè)、投資機構(gòu)等近1300名代表，搭建起產(chǎn)學研用協(xié)同的高層級平臺，為醫(yī)保支持醫(yī)藥創(chuàng)新提供了政策對話與實務交流機制。

　　“穗新保”商業(yè)健康保險試點創(chuàng)新推出，采取“政府搭臺、醫(yī)保賦能、醫(yī)院參與、商保運營”模式，將120種創(chuàng)新藥械納入保障范圍，涵蓋腫瘤靶向治療、罕見病用藥等臨床急需領域。產(chǎn)品設計突破傳統(tǒng)健康險保障局限，并與基本醫(yī)保實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，打通了創(chuàng)新藥械臨床應用“最后一公里”。

　　通過系統(tǒng)性政策設計，醫(yī)保成為鏈接醫(yī)療需求、臨床應用與醫(yī)藥創(chuàng)新的關鍵樞紐。

　　基金安全：嚴密防線守護群眾“救命錢”

　　廣州醫(yī)保始終將基金安全作為事業(yè)發(fā)展的生命線，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，“十四五”期間累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4.2萬家次，處理違規(guī)機構(gòu)近1.3萬家次，追回醫(yī)保基金18.4億元。

　　監(jiān)管方式實現(xiàn)從人工抽查向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，建立全國領先的反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用體系，通過機器學習算法實時分析診療行為，精準鎖定異常模式。藥品追溯碼全程監(jiān)控，使每一盒醫(yī)保藥品“來源可查、去向可追”，有效遏制了藥品串換、倒賣等違規(guī)行為。

　　未來藍圖：奮力開創(chuàng)“十五五”醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新局面

　　面向“十五五”，廣州醫(yī)保將牢牢把握共同富裕戰(zhàn)略目標，以體制機制創(chuàng)新為根本動力，加快構(gòu)建與超大城市發(fā)展定位相匹配的現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系。將更加注重強體系、補短板，圍繞健全“1＋3＋N”多層次醫(yī)療保障體系，夯實完善基本醫(yī)保制度，強化醫(yī)療救助托底保障，加大生育支持保障力度，推行長期護理保險制度，建設健康保險公共服務平臺，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，探索普惠型商業(yè)護理保險，讓人民群眾看病就醫(yī)獲得感更強。三醫(yī)協(xié)同發(fā)展將向更深層次推進，健全集采、醫(yī)保支付等改革協(xié)同機制，加強醫(yī)藥價格監(jiān)測；同時，加大對創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械和服務項目的支持力度，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展道路，為群眾提供持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務供給。醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平將全面提升，推進“人工智能+醫(yī)保”深度應用，建設智慧醫(yī)保大腦，實現(xiàn)精準決策、精細管理、精心服務。將拓展醫(yī)保電子憑證應用場景，推動醫(yī)保服務融入數(shù)字政府、數(shù)字社會建設大局，打造全國領先的醫(yī)保數(shù)字化服務標桿。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制將不斷完善，持續(xù)構(gòu)建事前、事中、事后全流程監(jiān)管體系，推進監(jiān)管能力標準化建設。將深化跨部門綜合監(jiān)管，加強數(shù)據(jù)共享和線索互查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

　　山海尋夢，不覺其遠；前路迢迢，闊步而行。面向未來，廣州醫(yī)保將持續(xù)以改革的力度提升民生的溫度，以制度的優(yōu)勢賦能發(fā)展的勢能，以“排頭兵、領頭羊、火車頭”的干勁闖勁，全力以赴推動“十五五”開好局起好步，奮力跑出加速度、干出新業(yè)績，扎實推動廣州醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，推動醫(yī)保工作更好融入中心大局。