下月起可投保“穗歲康”每人每年180元保費 年度最高支付限額合計超235萬元　　醞釀多時的廣州醫(yī)保“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點啟動了！12月起正式開展投保收費，2021年1月1日正式開始待遇核付。1200多萬廣州參保人可使用醫(yī)保個人賬戶余額繳納保費參保，還可以用來為家人參保！不限投保年齡、不限既往癥，每年每人180元的標準投保繳費，保額達到百萬元。　　11月27日，廣州市人民政府新聞辦公室舉辦廣州“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點項目新聞發(fā)布會（2020年總第230場），廣州市醫(yī)療保障局黨組書記鄧佑滿聯(lián)合試點的首席保險人中國人壽保險股份有限公司廣州市分公司黨委書記、總經(jīng)理鄧隆芬發(fā)布“穗歲康”投保繳費、產(chǎn)品賠付、經(jīng)辦服務(wù)等情況。　　背景：廣州醫(yī)保20年 統(tǒng)籌共濟保障潛力有待充分挖掘　　在發(fā)布會現(xiàn)場，鄧佑滿介紹，廣州市自2001年12月實施基本醫(yī)療保險制度以來，經(jīng)過近20年發(fā)展，已建立起以職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險為主體，職工重大疾病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護理保險為補充，困難群眾醫(yī)療救助為托底的，多層次、全覆蓋、具有廣州特色的醫(yī)療保障制度體系。社會醫(yī)療保險待遇范圍包括了住院、指定單病種、門診特定病種和普通門診，此外職工醫(yī)保還建立了個人賬戶待遇，形成了“重點保大病、適度保小病”的全面醫(yī)療保障。　　對患病群眾來說，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)經(jīng)報銷后的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，以及醫(yī)保目錄范圍外自費醫(yī)療費用，需通過多層次醫(yī)療保障體系減輕負擔(dān)。同時，職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金沉淀數(shù)額較大，個人賬戶“多病者保障不足，健康者資金閑置”的問題逐步顯現(xiàn)，未能充分發(fā)揮其統(tǒng)籌共濟保障健康的功能。而普通商業(yè)保險對既往患病史、年齡等因素有較多限制、保費高，參保群眾惠及面小，特別是已患病及年老的人員難以得到保障。　　根據(jù)國家“優(yōu)化職工個人賬戶功能，支持職工醫(yī)保參保人使用個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險”的規(guī)劃，以及國家和省的有關(guān)部署和要求，廣州開展政府指導(dǎo)、商業(yè)運作的商業(yè)補充健康保險試點，進一步健全多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險無縫銜接，有效提升醫(yī)療保障水平，優(yōu)化職工個人賬戶功能，減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔(dān)。　　試點：投保不限年齡既往癥 銜接醫(yī)保“一站結(jié)算”　　鄧佑滿介紹說，在此背景下推出的商業(yè)補充保險試點，堅持三大原則：　　一是堅持政府指導(dǎo)、商業(yè)運作。由政府確定統(tǒng)一的保費標準、待遇標準和保障范圍，選定的商業(yè)保險公司按照商業(yè)運作方式具體承辦，并實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與補充保險的“一站式”結(jié)算。　　二是堅持人群普惠、自愿參保。所有本市社會醫(yī)療保險的參保人員按照自愿原則投保，不限投保年齡、不限既往癥，可通過個人賬戶劃扣或個人支付繳納保費，優(yōu)化個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。　　三是堅持待遇多層、銜接醫(yī)保。根據(jù)住院、門診特定病種、普通門診費用，社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)費用、目錄范圍外費用等不同情形，設(shè)定多個層次的待遇保障水平，實現(xiàn)與社會醫(yī)療保險無縫銜接，進一步減輕參保人員患大病就醫(yī)的個人負擔(dān)。　　權(quán)威解讀：“穗歲康”這些獨家屬性值得“托付”　　廣州市醫(yī)療保障局黨組書記鄧佑滿就參保人關(guān)注的熱點疑問作詳細解讀。　　焦點一：　　“政府指導(dǎo)”如何實現(xiàn)多方共贏？　　鄧佑滿介紹，廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點，采取的是政府指導(dǎo)模式，在收集國內(nèi)城市開展普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的政策規(guī)定和做法的基礎(chǔ)上，通過實地調(diào)研、專家座談交流后確定的，各方都認為這更加有利于實現(xiàn)共贏。　　對于參保人來說，提高個人賬戶使用效率，實現(xiàn)統(tǒng)籌共濟；滿足多層次多元化健康保障需求。　　對于商業(yè)保險公司來說，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的有效銜接，公信力更強；開通個人賬戶支付渠道，可以開拓市場規(guī)模；兩險種一站式結(jié)算，降低運行成本，便于就醫(yī)管理和費用監(jiān)控。　　對于政府來說，則是進一步健全了多層次醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)保事業(yè)向高質(zhì)量發(fā)展；同時優(yōu)化個人賬戶功能，減輕參保人負擔(dān)；聯(lián)合指導(dǎo)監(jiān)管更可有效促進商業(yè)醫(yī)療保險的良性有序健康發(fā)展。　　焦點二：　　年度保費180元高嗎？　　市場上的其他商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品有的只需幾十元，“穗歲康”為何年度保費需要180元？鄧佑滿介紹，穗歲康是按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則進行測算，以2019年本市社會醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按投保規(guī)模250萬人，考慮投保人數(shù)逐年增長、醫(yī)療費用需求釋放、年度醫(yī)療費用自然增長等因素，最終確定180元的年度保費標準。　　目前市場上幾十元的保險產(chǎn)品，一般不承擔(dān)所有或者部分嚴重疾病的既往癥，理賠起點也較高，這些產(chǎn)品的保費不高，但保障水平較低，受益人群范圍很有限。　　與市場上的普通商業(yè)健康保險不同，“穗歲康”投保、理賠都沒有年齡和既往癥限制，待遇更全面；保障范圍更廣，包括醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)醫(yī)療費用，并擴展了醫(yī)保目錄范圍外合規(guī)的自費醫(yī)療費用。也就是說，穗歲康雖然保費提高了一些，但同時保障水平較高，受益的人群范圍也較廣。　　焦點三：　　與周邊城市相比為何更“出圈”？　　珠海、佛山、深圳都有政府指導(dǎo)模式的商業(yè)補充健康保險推行，相比之下，穗歲康有四點創(chuàng)新突破：　　一是大病自費藥費普惠保障。對于大病患者在住院和門診治療發(fā)生的自費藥品費用，不限定病種范圍、自費藥品品種，可有效解決大病患者特別是罕見病患者群體的醫(yī)療需求。　　二是引導(dǎo)防治結(jié)合促健康。對于每月微信運動計步日均步數(shù)達到一定條件的人員予以續(xù)保保費九折優(yōu)惠，投保人可按規(guī)定享受5種指定病種篩查待遇。　　三是支持創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。對于經(jīng)承保公司審核通過的指定創(chuàng)新藥物，在門診藥品費用補助標準上給予傾斜。　　四是共保體承辦運營模式。公開招標選定的4家商業(yè)保險公司組成共保體進行承辦運營，可以有效整合各商保公司資源，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。　　焦點四：　　為何4家險企共同承保？　　共保體承辦模式，是通過招標或遴選選定多家商保公司，各商保公司作為共保方組成共保體，由首席商保公司牽頭，通過協(xié)議明確各自權(quán)利義務(wù)、職責(zé)分工、保險責(zé)任等內(nèi)容，保費統(tǒng)籌管理和賠付，實現(xiàn)共同承保并共擔(dān)風(fēng)險，并提供統(tǒng)一標準化的經(jīng)辦服務(wù)。　　共保體承辦的優(yōu)勢有三個：一是有效整合各商保公司資源；二是明確分工職責(zé)，提高工作效率；三是組建共保體，可確保各公司的能力和水平均排前列。　　觀點　　監(jiān)管聲音：將重點查處夸大宣傳、虛假承諾等違規(guī)行為　　當(dāng)前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（俗稱“惠民保”）多點開花，廣東省內(nèi)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)起步早、覆蓋廣。“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險普遍將60歲以上的老年人和帶病體納入保障范圍，彌補了一般商業(yè)健康保險覆蓋面的不足。”對此，廣東銀保監(jiān)局黨委委員、二級巡視員劉云海表示，通過“政府政策引導(dǎo)+群眾自擔(dān)費用+商業(yè)風(fēng)險管理”的模式，改變了過去政府包攬保障的觀念，發(fā)揮市場機制作用，激發(fā)個人健康保障消費需求，提高群眾醫(yī)療保障待遇。　　此外，劉云海坦言，部分城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險允許使用職工醫(yī)保賬戶沉淀資金投保，在不增加財政負擔(dān)的前提下，豐富了商業(yè)醫(yī)療保險籌資渠道，提高了群眾參保積極性。　　在監(jiān)管方面，劉云海透露，將從三方面進行嚴監(jiān)管。　　首先是發(fā)揮市場機制作用，服務(wù)民生保障。保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律，進行市場化運作。按照經(jīng)營可持續(xù)、風(fēng)險可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍，保障方案體現(xiàn)地域特征；鼓勵將目錄外醫(yī)療費用納入保障范圍。　　其次是強化可持續(xù)經(jīng)營，做好專業(yè)服務(wù)。保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求；應(yīng)運用科技手段有效管控不合理費用，提升運營管理能力，增強風(fēng)險控制能力等。　　第三是壓實主體責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營行為。銀保監(jiān)部門將加大監(jiān)管工作力度，重點查處夸大宣傳、虛假承諾等違規(guī)行為。　　學(xué)者聲音：對“惠民保”進行“冷思考”　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院教授、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑表示，“惠民保”作為一種新業(yè)態(tài)的醫(yī)療保險，是適應(yīng)當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系發(fā)展需要的新探索。其保費低廉、核保寬松大大提高了產(chǎn)品普惠性，而大多數(shù)“惠民保”附加的健康管理服務(wù)也有助于為居民打造健康管理網(wǎng)絡(luò)，切實保障居民的健康安全。但“惠民保”發(fā)展同樣暴露出一定問題，有必要對“惠民保”進行“冷思考”。如何針對居民醫(yī)保目錄內(nèi)外醫(yī)療費用進行補償，切實提高參保居民的保障水平，同時保證風(fēng)險可控，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是現(xiàn)階段“惠民保”發(fā)展需要思考的關(guān)鍵問題。　　“穗歲康”這樣為你服務(wù)　　保障對象：　　全體廣州醫(yī)保參保人，不限投保年齡、不限既往癥，均可按照自愿參保。　　保費：　　統(tǒng)一每年每人180元，職工醫(yī)保參保人可從個人賬戶劃扣，也允許使用本人的個人賬戶資金為直系親屬繳納保費。在具體操作時，繳費方式將包括個人賬戶劃扣、個人線上支付（微信、銀聯(lián)）等。　　保障待遇：　　年度最高支付限額合計超過235萬元，“穗歲康”設(shè)定多個層次的補助待遇，在適當(dāng)保障醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人負擔(dān)醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，重點保障合規(guī)的自費醫(yī)療費用，包括了住院和門診的自費醫(yī)療費用。對于起補線以上的規(guī)定范圍內(nèi)費用，“穗歲康”報銷比例為50%-80%，年度最高支付限額合計超235萬元。　　承辦運營共保體：　　市醫(yī)保局通過公開招標確定了4家商業(yè)保險機構(gòu)組成共保體。首席保險人為中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，共同保險人為平安養(yǎng)老保險股份有限公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司。　　異地就醫(yī)：　　符合廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險人，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定病種治療發(fā)生的個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定納入“穗歲康”報銷范圍。　　四種投保路徑　　1.關(guān)注“穗歲康”專屬微信公眾號進行投保；　　2.關(guān)注“廣州醫(yī)保”官方微信公眾號進行投保；　　3.關(guān)注“中國廣州發(fā)布”官方微信公眾號進行投保；　　4.掃描“穗歲康”的宣傳單張、海報、折頁或其他宣傳媒介的二維碼進行投保。　　一張保單五大保障　　涵蓋門急診、門特、住院、特殊醫(yī)用耗材費用　　保障1.住院和門診特定病種基本醫(yī)療費用補償，保額100萬元，賠付比例80%，年度免賠額1.8萬元。　　保障2.住院合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用補償，保額100萬元，賠付比例70%，年度免賠額1.8萬元。　　保障3.門診合規(guī)藥品費用補償，保額30萬元。　　保障4.針對18周歲及以下1型糖尿病患者的特殊醫(yī)用耗材費用補償，保額5.5萬元，賠付比例70%，此項無免賠額。　　保障5.5個指定病種篩查費用補償，單次篩查費用低于100元按實際費用的80%支付，最高支付100元/年。